Genetische Störungsbilder

Seltene genetische Störungen und der Unterricht bei Autismus
Von Joe McCleery, PhD

Seit Autismus 1943 durch Leo Kanner (1) zum ersten Mal identifiziert worden war, haben umfangreiche Untersuchungen gezeigt, dass Autismus von einer Mischung genetischer und Umweltfaktoren verursacht wird. (2). Beispielsweise legen die Ergebnisse von Vergleichsstudien zu gleichzeitigem Auftreten von Autismus an eineiigen Zwillingen, deren Gene fast zu 100% gleich sind, und zweieiigen Zwillingen mit ungefähr 50% identischen Genen nahe, dass genetische Ursachen zu etwa 45% bis 65% für das Auftreten einer autistischen Spektrumsstörung verantwortlich sind (2,3).
Was spezifische genetische Faktoren betrifft, lässt der heutige Forschungsstand vermuten, dass der genetische Beitrag zu den Autismusursachen vor allem an der üblichen Abweichung bei einer relativ hohen Zahl normaler Gene (d.h., “Common Variation”, siehe 2,4,5) liegt. Zu den umfeldbezogenen Risikofaktoren für Autismus zählt man unter anderem : Einnahme der Epilepsiemedikation Valproinsäure durch die Mutter während der Schwangerschaft (6), Geburtskomplikationen (7), und massive abgasbedingte Luftverschmutzung (8). Obwohl heute eine Vielzahl genetischer und umweltbedingter Risikofaktoren entdeckt worden sind, trägt jeder einzelne Faktor nur sehr wenig zur Autismusgenese bei. Außerdem müssen viele der genetischen und Umweltfaktoren, die für Autismus mitverantwortlich sind, erst noch gefunden werden (siehe 2,4). Letztendlich wird allgemein angenommen, dass Autismus durch das Zusammenspiel zahlreicher genetischer und umfeldbezogener Faktoren verursacht wird (siehe auch 9,10,11).

Genetische Störungsbilder mit autistischen Merkmalen
Zusätzlich zu den genetischen Einflüssen bei der Entstehung von “regulärem” Autismus, gibt es auch noch rein genetisch bedingte Störungsbilder, bei denen häufig Autismus diagnostiziert wird. Dazu gehören unter anderem das fragile-X-Syndrom, das Rett-Syndrom, das dup15q-Syndrom, die Tuberöse Sklerose (TSC), das Cornelia-de-Lange-Syndrom (CdLS) und das Down-Syndrom. In manchen dieser Fälle schätzt man die Autismusquote auf über 50% bei etwa 1% in der Gesamtbevölkerung (Tabelle 1). Jedes dieser genetischen Störungsbilder enthält viele physische und Verhaltensmerkmale, die durch seine besondere genetische Ursache bedingt sind. Das gleichzeitige Vorkommen von genetischem Störungsbild und Autismus bedeutet oft viele zusätzliche Komplikationen und Herausforderungen sowohl für den betroffenen Menschen als auch für die Therapeuten und LehrerInnen .

Obwohl die meisten der mit Autismus assoziierten genetischen Störungsbilder recht selten sind, sind sie zusammengenommen recht häufig. Man schätzt beispielsweise, dass die für das fragile-X-Syndrom verantwortliche genetische Mutation in etwa 2% bis 8% (12) und die genetische Verdopplung, die das dup15q-Syndrom verursacht, in ca. 1% to 3% der Autismusfälle (13) vorhanden ist. Desweiteren gehen viele der häufig mit Autismus gepaarten genetischen Störungsbilder mit mäßiger bis schwerer intellektueller Behinderung einher (Tabelle 1). Dies bedeutet ein viel häufigeres Vorkommen genetischer Störungsbilder in der Gruppe von Menschen mit Autismus und geringer bis starker kognitiver Beeinträchtigung bzw. Lernbehinderung. Dies hat zur Folge, dass viele dieser Kinder ohne Berücksichtigung der Tatsache, dass das Kind eine besondere genetische Störung hat, in autismusspezifischen oder gemischten Klassen unterrichtet werden.

Weshalb man genetische Störungsbilder diagnostizieren sollte
Das Erste, was an Betroffenen bei vielen dieser Störungen auffällt, ist die unterschiedliche äußere Erscheinung. Menschen mit dem fragilen-X-Syndrom beispielsweise haben längere Gesichter und größere Ohren als andere. Die Haut der von tuberöser Sklerose betroffenen Personen zeigt charakteristische Ekzeme. Und das Cornelia-de- Lange-Syndrom führt zu einer Reihe charakteristischer Gesichtszüge und manchmal zu fehlenden Gliederteilen (Tabelle 1). In der Tat werden viele genetische Störungen in der Medizin alleine aufgrund offensichtlicher physischer und Verhaltensmerkmale diagnostiziert. Andererseits gibt es bei manchen Störungen, wie dem dup-15q-Syndrom, keinerlei ständig vorhandenen physischen Kennzeichen.

Es gibt zwingende klinische/pädagogische und gesellschaftliche Faktoren, die ein Augenmerk darauf rechtfertigen, ob ein Mensch unter einer dieser genetischen Störungen leidet. Zu den zwingendsten Gründen für eine entsprechende Diagnose zählen die charakteristischen Verhaltensmuster und Entwicklungsverläufe (Tabelle 1). Zum Beispiel wringen Personen mit Rett-Syndrom oft die Hände vor dem Körper (Handstereotypien) – mit der Zeit wird dieses Verhalten immer hartnäckiger und schwerer zu beeinflussen. Wenn das Kind älter wird, werden klinische/pädagogische Interventionen deshalb langfristig um diese Schwierigkeit herum geplant werden müssen. Von tuberöser Sklerose Betroffene hingegen leiden häufig an Schmerzen durch unbemerkte Tubera und Tumore an den inneren Organen, die höchstwahrscheinlich für unangemessenes Verhalten mitverantwortlich sein werden. Diese Information ist für die Bewertung und Behandlung der Verhaltensursachen entscheidend. Zu diesem Bereich gehören auch die besonderen Defizite, die Menschen mit tuberöser Sklerose bei Spielfertigkeiten haben, Hyperaktivität bei vom Dup15q-Syndrom Betroffenen, soziale und emotionale Überreaktionen bei Personen mit Klinefelter-Syndrom, eine Überempfindlichkeit gegenüber Körperwärme durch das Phelan-McDermid-Syndrom und ein unstillbarer Appetit als Begleiterscheinung des Prader-Willi-Syndroms.

Zusätzlich zum besseren Verständnis der Bedürfnisse des Einzelnen kann die Diagnose einer genetischen Störung auch für die Familie unschätzbare soziale Unterstützung mit sich bringen. So gibt es für die Mehrheit bekannter genetischer Störungen Interessen- oder Selbsthilfevereinigungen. Viele von ihnen sind gut etabliert und werden professionell geführt. Sie verschaffen Zugang zu klinischen Informationen und weiterer Unterstützung und halten regelmäßig Konferenzen ab. Die meisten sind auch international und zielgruppenübergreifend vernetzt.

Auswirkungen auf die klinische und pädagogische Praxis
Wie oben dargelegt, gibt es eine Reihe genetischer Störungen, die häufig mit einer Diagnose innerhalb des autistischen Spektrums einhergehen. Diese machen insgesamt einen bedeutenden Anteil derer aus, die Leistungen wegen einer Autismus-Spektrums-Störung beziehen. Außerdem ist dieser Anteil unter denjenigen mit einer zusätzlichen mittleren bis schweren Intelligenzminderung besonders hoch.

Obwohl Personen mit genetischen Störungen häufig in Schulen und Klassenzimmern betreut werden, die auf Autismus spezialisiert sind, unterscheiden sich ihre Verhaltensmuster und die Ausprägung ihrer Autismussymptome oft bedeutend von denen von Menschen mit „normalem“ Autismus.

Außerdem erleben Betroffene häufig zusätzliche körperliche und psychische Schwierigkeiten, die sich auf die genetische Störung zurückführen lassen. Daher wird in vielen Fällen das Wissen um die genetische Störung sowohl für die klinische als auch die pädagogische Betreuung des Betroffenen von großem Wert sein. Darüber hinaus kann es der Familie Zugang zu dringend nötiger gesellschaftlicher Unterstützung verschaffen.

Joe McCleery

Tabelle 1. Übersicht verschiedener genetischer Störungen und ihres Bezugs zu Autismus

Genetisches SyndromGeschätzte HäufigkeitAutismus-Spektrum - Diagnose (ASD)Geistige BehinderungKörperliche MerkmaleVerhaltensmerkmale
Fragiles-X- Syndrom1 in 4,000 Jungen;1 in 8,000 MädchenGeschätzte 20% – 50% ASD in Jungen; 1% – 3% ASD in Mädchen. ASS-Diagnose häufiger bei leichter bis schwerer geistiger Behinderung. Geschätzte 2% bis 8% der Jungen mit Autismus haben das Fragil- X- Syndrom.Mild bis schwerst (Mädchen sind in ca.75% der Fälle nur von milder Intelligenzminderung betroffen) Langes Gesicht, große abstehende Ohren, geringer Muskeltonus. Haut häufig auffallend blass.Tiefsitzende Schüchternheit, reduzierter Blickkontakt (zu Beginn einer Interaktion), eingeschränkte soziale Wechselseitigkeit. Autismussymptome und sozialer Rückzug können mit den Jahren stärker werden. Hyperaktivität and Impulsivität sind häufig.
Rett-Syndrom1 in 10,000 bis 1 in 22,000 (fast nur Mädchen)Die meisten zeigen autismusartiges Verhalten, die sozialen Autismussymptome sind aber oft nur vorübergehend.   Etwa 18% der Kinder mit Rett-Syndrom wurden vor der korrekten Rettdiagnose mit Autismus diagnostiziert Fast alle sind geistig behindert (in der Regel schwer), was mit der fortschreitenden Verschlechterung der motorischen und kognitiven Fähigkeiten einhergeht.Häufig langsames Größenwachstum des Kopfes und des Körpers, Skoliose und unregelmäßiger Herzschlag. Verkürzte Lebenserwartung auf 40 bis 50 Jahre.Zurückentwicklung der motorischen und kognitiven Leistungen nach ca. 6 bis 18 Monaten relativ normaler frühkindlicher Entwicklung, Verlust des Muskeltonus, erschwertes Füttern, ruckartige Bewegungen, Händewringen vor dem Körper, Verlust gezielter Handbewegungen, Sprachverlust. Ebenfalls häufig sind Krampfanfälle, Verlust des Gehvermögens, Ängste, Schlafprobleme und Schwierigkeiten mit der Atmung. Oft folgt nach der ursprünglichen Regression mit dem Alter ein gesteigertes Interesse an Sozialisierung.
Dup15q-Syndrom1 in 4,000Geschätzte 85% ASD. ASD kommt gleichermaßen bei Jungen und Mädchen mit Dup15q- Syndrom vor. Geschätzt haben ca. 1% bis 3% der ASD Fälle 15q- Verdopplung.Die meisten Betroffenen erleben frühe Entwicklungs- und Sprachverzögerunge, oft bleiben Schwierigkeiten im intellektuellen Bereich und der Anpassungsfähigkeit Physische Merkmale sind häufig, aber unspezifisch. Häufig: Flacher Nasenrücken (“Knopf”nase), runde Wangen, lange Oberlippenrinne, Hautfalten an den Augenwinkeln, tiefliegende Augen, tiefsitzende Ohren und/oder Ohrverformungen, Wachstumsverzögerung und niedriger Muskeltonus.Die meisten Betroffenen erleben frühe Entwicklungs- und Sprachverzögerungen, oft bleiben Schwierigkeiten im intellektuellen Bereich und der Anpassungsfähigkeit. Häufig sind auch: Verzögerungen bei der Entwicklung der Grob- und Feinmotorik, Anfallsleiden und ein abnormes EEG sowie Hyperaktivität und Schlafprobleme.
Tuberöse Sklerose- Complex1 in 6,000 bis 1 in 11,400ASD 35% - 45%. ASD ist häufiger bei Betroffenen mit geistiger Behinderung 45% geistige Behinderung (30% schwere geistige Behinderung)Gutartige Tumore/Tuber in den Organen, vielfach auch im Gehirn. Epilepsie.   Ständige Hautausschläge, Hauttumore und/oder Hautflecken. Netzhautschäden sind häufig.Auto- und Fremdaggression, Schmerz und Unbehagen (durch das Wachstum), Kopfschmerzen und Lichtunverträglichkeit. Auch ohne Autismus generelle Defizite bei Spielfertigkeiten.
Cornelia-de- Lange-Syndrom1 in 10,000 bis 1 in 40,000Geschätzte 32% - 67% ASDMilde bis schwere geistige Behinderung.Häufig sind ein kurzer Wuchs, unterdurchschnittliches Gewicht und ein kleiner Kopf wie auch eine kurze Stupsnase, dünne herabgezogene Lippen, tiefsitzende Ohren, lange Wimpern und dünne Augenbrauen, die in der Mitte zusammenwachsen. Fehlbildungen der oberen Extremitäten mit fehlenden Fingern, Händen oder Unterarmen kommen oft vor. Sehr häufig: Gastroösophagealer RefluxSelbstverletzung, zwanghaftes Verhalten, Ängste, obsessiv-kompulsive Tendenzen, Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität und Impulsivität sind häufig.
Cri-du-Chat- Syndrom1 in 50,000Geschätzte 40% ASDSchwere bis schwerste geistige BehinderungKleiner Kopf, geringes Geburtsgewicht, geringer Muskeltonus,weit auseinanderstehende Augen, tiefsitzende Ohren, kleines Kinn, rundes Gesicht. Erhöhtes Risiko für Herzschäden.Häufiges schrilles Schreien. Das verbale Verhalten ist oft stärker betroffen als das nonverbale. Die expressive ist oft stärker betroffen als die rezeptive Sprache. Hyperaktivität, Impulsivität, auto- und fremdaggressives Verhalten, Stereotypien, eine ungewöhnliche Affinität zu Objekten sowie Wahrnehmungsstörungen sind häufig.
Angelman-Syndrom1 in 12,000 bis 1 in 20,000Geschätzte 40% bis 80% ASD. ASS gepaart mit ausgeprägter geistiger Behinderung.Schwere bis schwerste geistige BehinderungHäufig sind eine ungewöhnlich helle Haut und helles Haar sowie eine Krümmung der Wirbelsäule. Erwachsene haben oft ausgeprägte Gesichtszüge.Typischerweise ein fröhliches, aufgeregtes Erscheinungsbild mit häufigem Gelächter, Lächeln und mit der Hand wedeln. Betroffene haben meist eingeschränkte Mobilität, unzureichende Kommunikationsfertigkeiten und Krampfanfälle. Häufig auch (fast) vollständiges Fehlen der Verbalsprache sowie Hyperaktivität, Impulsivität, eine kurze Aufmerksamkeitsspanne und Schlafprobleme. Oft sind die Betroffenen von Wasser fasziniert. Sogar bei einer Autismusdiagnose sind Kinder mit Angelman-Syndrom im Allgemeinen im sozialen Bereich nicht so stark beeinträchtigt, d.h. sie lächeln, wenden sich anderen expressiv zu, erfreuen sich an Interaktion, hören auf ihren Namen; ungewöhnliche Interessen und stereotypes Verhalten ist nicht so ausgeprägt wie bei anderen mit ASS.
Down-Syndrom1 in 1,000Geschätzte 6% – 39% ASD. ASD ist häufiger bei Kindern mit stärkerer geisiger Behinderung.Bei ungefähr 80% mäßige bis schwerste geistige Behinderung.Flaches Gesicht, flacher Nasenrücken, Mandelaugen, kurzer Nacken, kleine Ohren, vorgewölbte Zunge, kleiner Wuchs und meist geringer Muskeltonus. Ca. 50% haben Herzschäden und   gastroösophagealer Reflux tritt häufig auf. Erhöhtes Risiko für Hör- und Sehschäden, für Apnoe im Schlaf und der Alzheimer-Demenz.Häufig sind Verzögerungen in der motorischen Entwicklung, Aufmerksamkeitsstörungen, obsessiv-kompulsives Verhalten, Sturheit und Wutausbrüche. Schwierigkeiten bei der emotionalen Wahrnehmung und der "Theory of Mind" kommen oft vor.
CHARGE- Syndrom1 in 8,500 bis 1 in 12,000Geschätzte 15% – 50% ASD.Ca. 70% der Betroffenen haben eine milde bis schwere geistige Behinderung.Die meisten Betroffenen haben abnorme Strukturen eines oder beider Augen sowie Herzmissbildungen. Bei vielen ist die obere Luftröhre verändert und der Nasaltrakt verengt oder blockiert.   Abnorme Kranialnerven, Gesichtslähmung und Hörverlust sind häufig. Häufig sind die Betroffenen zurückgeblieben im Wachstum und der Entwicklung mit Fehlbildungen an Genitalien und Ohren. Häufig ist auch ein quadratisches Gesicht mit vorgewölbter Stirn und ausgeprägtem Nasenrücken wie auch Anomalien an Händen und Gliedmaßen.  Häufig sind tiefgreifende Kommunikations- und Sprachschwierigkeiten vorhanden. Auch häufig: Schluckprobleme, Gesichtslähmung und ein verminderter Geruchssinn.
Prader-Willi-Syndrom1 in 10,000 bis 1 in 25,000Geschätzte 20% bis 25% ASDAn der Grenze zu mäßiger geistiger BehinderungHäufig: Ausgeprägter Nasenrücken, Schielen, kleine Hände und Füße mit spitz zulaufenden Fingern, Fettleibigkeit , hohe und schmale Stirn, nach unten gebogenen Mund, dünne Oberlippe, Mandelaugen, geringer Muskeltonus und eine kleinwüchsige Statur.Unersättlicher Appetit (und Fettleibigkeit), kompulsive Verhaltensweisen (insbesondere Hautzupfen), Ängste, Passivität
Klinefelter- Syndrom1 in 50,000 Jungen(Beachten Sie: Eine Variante des Syndroms, die nichts mit Autismus oder anderen Lernschwierigkeiten zu tun hat, tritt bei 1 in 500 bis 1 in 1,000 Jungen auf) Geschätzte 11% ASDDer intellektuelle Stand ist häufig im normalen bis unterdurchschnittlichen Bereich. Dennoch bedürfen die meisten Betroffenen ein gewisses Maß an Sonderpädagogik oder anderer Unterstützung.Mangel anTestosteron, verzögerte oder unvollständige Pubertät, Brustvergrößerung, geringe Gesichts- und Körperbehaarung, Unfruchtbarkeit und genitale Anomalien.Schüchternheit, soziale Zurückgezogenheit und soziale Ängste, Beziehungsschwierigkeiten, soziale Impulsivität and Kommunikationsschwierigkeiten sind häufig, ebenso wie eine verringerte Fähigkeit, Emotionen in Gesichtern und Stimmen zu lesen und ein erhöhter emotionaler Stresspegel. Erhöhte Erregung auf emotionale Reize hin und Vermeidung von Blickkontakt während emotional aufgeladener Ereignisse.
Phelan- McDermid- SyndromUnbekannt, aber extrem selten.   Es kommt gleichermaßen bei Jungen und Mädchen vor.Möglicherweise bis zu 84% ASDMäßige bis ausgeprägte geistige Behinderung bei 85% der BetroffenenGroße fleischige Hände, Knollennase, lange Wimpern, Ohrverformungen und dünne schuppige Zehennägel sind häufig.Die Sprache ist nicht vorhanden oder stark verzögert.   Durch geringes Schwitzen kommt es oft zur Überhitzung. Gesteigerte Schmerzunempfindlichkeit und ein geringer Muskeltonus wie auch Ohr-und Halsinfektionen sind häufig. Häufig auch: Gastroösophegeale Probleme, Objekte in den Mund nehmen und kauen, Schlafprobleme und Anfallsleiden. Das Toilettentraining erweist sich häufig als schwierig.

Further Information and Support:

Fragile X Syndrome: http://www.fragilex.org

Rett Syndrome: https://www.rettsyndrome.org

Dup15q Syndrome: http://www.dup15q.org

Tuberous Sclerosis Complex: http://www.tsalliance.org

Cornelia de Lange Syndrome: http://www.cdlsusa.org

Cri du Chat Syndrome: http://www.criduchat.org

Angleman Syndrome: http://www.angelman.org

Down Syndrome: http://www.ndss.org

CHARGE Syndrome: http://www.chargesyndrome.org

Prader-Willi Syndrome: http://www.pwsausa.org

Klinefelter Syndrome: http://www.klinefelter.org.uk

Phelan McDermid Syndrome: http://22q13.org/j15

References

1. Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 217-250.

2. Stein, J. L., Parikshak, N. N., & Geschwind, D. H. (2013). Rare inherited variation in autism: beginning to see the forest and a few trees. Neuron, 77(2), 209-211.

3. Sandin, S., Lichtenstein, P., Kuja-Halkola, R., Larsson, H., Hultman, C. M., & Reichenberg, A. (2014). The familial risk of autism. Journal of the American Medical Association, 311(17), 1770-1777.

4. Stein, J., & Geschwind, D. Guest blog: Slicing the genetic pie. Simons Foundation Autism Research Initiative, April 5, 2013.

5. Insel, T. Director’s blog: The new genetics of autism – why environment matters. National Institutes of Mental Health, April 4, 2012.

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